貸借対照表
○○有限会社
代表者○○平成16年3月31日現在
（原則、組織変更決議時、もしくは組織変更決議時まで純資産額につき減少変更なし分で組織変更決議の前おおむね2ヶ月以内の日のもの）
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資産の部 （略）
合計○○円 （１） |
負債の部 （略） 合計○○円 （２）資本の部 資本金 法定準備金 剰余金 合計○○円 負債・資本の部合計○○円 |
本書は当会社の貸借対照表に相違ありません。
○○株式会社
代表取締役○○
（会社（代表）実印）（組織変更の登記申請に添付するための文言）
資産の部合計額（１）−負債の部合計額（２）＝1000万円以上必要